Комы и коматозные состояния

Определение

Кома (от греч. kōma - глубочайший сон; синоним «коматозное состояние») - остро развивающееся тяжелое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на наружные раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма.

В медицинской практике утвердилось понятие «комы» как угрожающего патологического состояния, нередко имеющего Комы и коматозные состояния определенную стадийность в собственном развитии и требующего в таких случаях неотложной диагностики и терапии на может быть более ранешней стадии нарушений функций ЦНС, когда их подавление еще не достигнуло предельной степени.

Этиология

К изменению уровня сознания и развитию комы у деток могут привести разные заболевания и травматические повреждения мозга. Нарушение Комы и коматозные состояния функции ЦНС может быть вторичным (итог дыхательных, гемодинамических, метаболических нарушений), или быть вызванным прямым повреждением участков вещества мозга, ответственных за сознание (ЧМТ, большие образования, субарахноидальное кровоизлияние).

Главные предпосылки острого нарушения сознания у малышей включают:

· Нарушения гомеостаза (гипоксия, гиперкапния, гипотензия, гипо-/гипертермия)

· Острая гидроцефалия

· Инфекции (менингит, энцефалит, сепсис)

· Метаболические и эндокринные нарушения (гипо-/гипергликемия Комы и коматозные состояния, гипо-/гипернатриемия, гиперосмолярность, гипокальциемия, гипермагнийемия, гипо-/гипертиреоидизм, болезнь Аддисона, печеночная и почечная дефицитность)

· Конвульсивный синдром (эпилептический статус, постприступный период)

· Отравления (алкоголь, седативные, психотропные и наркотические вещества)

· Травма (эпи-/субдуральное/внутримозговое кровоизлияние)

· Опухоли и другие большие образования

· Сосудистые нарушения (ишемия, кровоизлияние).

· Психиатрические нарушения

Острые нарушения сознания, обычно, ассоциированы с метаболическими Комы и коматозные состояния нарушениями, отравлениями, цереброваскулярными нарушениями, травмой.

Нарушения со стороны ЦНС, развивающиеся в течение нескольких дней либо недель, более возможно связаны с инфекциями, приобретенной интоксикацией, более медлительно нарастающим уровнем внутричерепного давления (ВЧД).

Локальная неврологическая симптоматика перед развитием нарушений функции ЦНС подразумевает наличие цереброваскулярного заболевания, внутричерепных опухолей, локального энцефалита.

Патогенез

Подавление функций коры огромных Комы и коматозные состояния полушарий, подкорковых образований и ствола мозга, характеризующее развитие комы, связано с метаболическими и структурными нарушениями в ЦНС, соотношение которых при отдельных видах комы может значительно различаться. Но во всех случаях важным результирующим патогенетическим фактором является альтерация (повреждение) клеточных мембран нейронов, которая является важным механизмом отека мозга при коматозных Комы и коматозные состояния состояниях.

Структурные нарушения первичны и имеют ведущее значение в патогенезе комы, обусловленной механическим повреждением мозга при черепно-мозговой травме, нарушениях мозгового кровообращения, опухолевых и других больших процессах в полости черепа, также при коме у нездоровых с воспалительными переменами мозга и его оболочек (при энцефалитах, менингитах, когда существенное значение имеют нарушения метаболизма Комы и коматозные состояния клеток в связи с заразной интоксикацией). Отек - набухание мозга - универсальная реакция на повреждение мозга. При коме хоть какой этиологии присоединяющиеся нарушения дыхания и гемодинамики могут сопровождаться аноксическими и ишемическими расстройствами, что обычно вызывает вазогенный отек мозга.

При локальных повреждениях мозга (необширный мозговой инфаркт, нетяжелый ушиб мозга Комы и коматозные состояния) отек может быть локальным. При огромных очагах повреждения (широкий инфаркт, тяжкий ушиб мозга) отек распространяется на все полушарие. При генерализованном поражении мозга (острая гипертоническая энцефалопатия, диффузный ушиб мозга) мозговой отек может быть полным. Последствием отека мозга является резкое увеличение внутричерепного давления, уменьшение церебрального перфузионного давления с следующей вторичной ишемией Комы и коматозные состояния мозга. Вследствие отека мозга появляется дислокация мозгового ствола с развитием вторичного стволового синдрома (косоглазие, анизокория, понижение и выпадение корнеальных и зрачковых реакций), включая расстройства дыхания и гемодинамики.

Бесспорна патогенетическая роль и вторичных структурных повреждений мозга при коме, первично обусловленной нарушениями метаболизма (при отравлениях, эндокринных и внутренних болезнях). В большинстве таких случаев Комы и коматозные состояния гистологически обнаруживаются признаки отека и набухания вещества мозга, отек его оболочек, повышение воды в субарахноидальном пространстве, расширение периваскулярных пространств, неравномерное кровенаполнение мозга, точечные кровоизлияния, вакуолизация, пикноз клеток коры огромных полушарий и мозжечка. Эти конфигурации мозга и его оболочек, увеличение внутричерепного давления, расстройства ликвородинамики ухудшают метаболические нарушения в Комы и коматозные состояния нервных клеточках и подавление их физиологической активности.

Патогенез комы, первично обусловленных нарушением метаболизма в ЦНС, почти во всем определяется особенностями основного заболевания либо патологического процесса (к примеру, качествами яда при экзогенных отравлениях, развитием ацидоза и гиперосмолярности крови при диабетических комах), но выделяются и общие для многих видов комы закономерности патогенеза. К ним Комы и коматозные состояния относятся недостающее энергетическое и пластическое обеспечение функций нервных клеток (за счет недостатка либо нарушений усвоения глюкозы и других веществ, развития гипоксии), расстройство водно-электролитного гомеостаза нейроцитов и функции их мембран с нарушением медиаторных процессов в синапсах центральной нервной системы.

Нарушения клеточного дыхания могут рассматриваться как одна из Комы и коматозные состояния ведущих обстоятельств энергетического недостатка в мозге при всех видах комы. В нейроцитах обнаруживают признаки острого набухания и дистрофии, цитолиз; дистрофические конфигурации глиальных клеток. В базе нарушений клеточного дыхания могут быть блокада дыхательных ферментов цитотоксическими ядовитыми веществами (при токсической коме), анемия (в особенности при остром гемолизе), гипоксемия, ацидоз (при респираторной, диабетической, уремической Комы и коматозные состояния комах), прекращение либо ограничение притока крови к мозгу на отдельных участках (при инсульте) или в целом (к примеру, при острой сердечно-сосудистой дефицитности при шоках), но приемущественно диффузные нарушения кровоснабжения мозга вследствие расстройств микроциркуляции. Последние обнаруживаются фактически при всех видах комы с смертельным финалом.

В критериях гипоксии нарушаются цикл Комы и коматозные состояния трикарбоновых кислот, окисление глюкозы, понижается содержание в клеточках мозга АТФ, увеличивается содержание АДФ, становится преобладающим анаэробный метаболизм с скоплением в спиномозговой воды лактата и аммиака, развитием лактат-ацидоза, резко нарушающего обмен электролитов и функциональное состояние клеточных мембран и сопровождающегося развитием вазопареза (что в свою очередь ухудшает отек мозга Комы и коматозные состояния). Расстройства водно-электролитного гомеостаза нейроцитов сначала отражаются на формировании клеточных потенциалов и процессах поляризации и деполяризации мембран, приводя к нарушению образования и выделения медиаторов, блокаде рецепторов и недостаткам синаптической связи меж нейронами. Это проявляется угнетением либо выпадением функции вовлеченных в патологический процесс структур ЦНС.

Клиника

Оценка уровня сознания делается по Комы и коматозные состояния Шкале ком Глазго либо AVPU-системе.

Шкала ком Глазго оценивает глазную симптоматику, лучший вербальный и моторный ответ пациента и имеет наивысшую оценку 15 баллов (не нарушенное/полное сознание). Оценка в 8 и наименее баллов расценивается как кома, малая оценка – 3 балла (соответствует глубочайшей коме).Шкала ком Глазго является полезным инвентарем для динамического наблюдения Комы и коматозные состояния за пациентом.

ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО.

AVPU шкала.

A- Alert (живой, бдительный)

V – ответ на глас (Voice)

P – ответ на боль (Pain)

U – отсутствие реакции (Unresponsive).

Шкала AVPU более нередко употребляется у малеханьких деток. Позволяет провести «первичную» резвую оценку уровня сознания. «А» соответствует 15 баллам по ШКГ, «V» - 13 баллам, «P» - 8 баллам и «U» - 3 баллам Комы и коматозные состояния. Соответственно диагноз «кома» выставляется с точки «Р».

Диагностика

При сборе анамнеза у хворого с нарушенным уровнем сознания нужно узнать, не было ли ранее у пациента судорог, болей в голове, серповидно-клеточной анемии; членов семьи с эпилепсией, туберкулезом и тд; прием каких или медикаментов, в особенности антикоагулянтов либо наркотических, психотропных веществ; нейрохирургические Комы и коматозные состояния вмешательства в недавнешнем анамнезе. Наличие в семейном анамнезе замерших беременностей, случаев ранешней детской смертности может быть обосновано прирожденными заболеваниями обмена.

Оценка общественного статуса семьи может посодействовать исключить\заподозрить возможность нанесенной травмы, отравления. Недавнешнее посещение тропических государств представляет риск для широкого диапазона внутричерепной заразной патологии.

Общее обследование:

· Отставание малыша Комы и коматозные состояния в весе и росте может быть обосновано продолжительно текущими метаболическими болезнями либо психологическими нарушениями.

· Запах: кетоацидоз, употребление растворителя, редчайшие формы нарушения обмена аминокислот.

· Ссадины, синяки либо другие подтверждения нанесенной травмы.

· Исследование кожи: нейрофиброматоз, склероз, сепсис (малые ссадины способны привести к стафилококковому токсическому шоку, менингококковая сыпь, риккетсиозы и Комы и коматозные состояния тд)

· Кровоизлияния в кожу либо другие источники кровотечения могут полагать наличие геморрагического диатеза.

· Обследование головы в особенности принципиально у грудных деток и деток ранешнего возраста. Нужно провести пальпацию всех швов и родничков. Измерение окружности головы, другие размеры (если может быть нужно сопоставить с размерами прошлых обследований). Наличие вентрикулоперитонеального шунта Комы и коматозные состояния либо резервуара (исследование спиномозговой воды).

· Исследование менингиальных символов: нужно держать в голове, что данная симптоматика может отсутствовать у новорожденных и малышей ранешнего грудного возраста, даже при наличии субарахноидального кровоизлияния либо менингита. Перемещения шейки не допускаются до полной убежденности в сохранности шейного отдела позвоночника.

· Обследование полости носа, рта, ротоглотки, внешних Комы и коматозные состояния слуховых проходов может выявить наличие таких аномалий, как истечение ликвора из носа либо уха.

· Симптомы завышенного внутричерепного давления (ВЧД >25 см водн ст) включают:

o Сниженный уровень сознания

o Нарушения дыхания

o Асимметрия зрачков либо отсутствие реакции на свет

o Модифицированный либо неопределяемый окулоцефалический либо окуловестибулярный рефлексы

o Артериальная гипертензия, брадикардия

o Напряжение огромного родничка

o Необыкновенная Комы и коматозные состояния поза, мышечная вялость

Было показано, что сочетание внутричерепного давления >40 мм рт.ст. и оценки по ШКГ в 3-5 баллов является безизбежно фатальным.

· Другие симптомы, указывающие на нарушения неврологического статуса:

o Сонливость

o Ажитация

o Несвязная речь

o Боль в голове

o Амнезия

o Рвота

o Судороги

o Симптомы черепно-мозговой либо шейной травмы (в особенности признаки перелома Комы и коматозные состояния свода либо основания черепа)

· Локальные неврологические симптомы, включающие:

o Утрата / нарушение чувствительности (анестезия либо парестезия) либо силы

o Нарушения походки либо равновесия

o Расстройства речи либо ее осознания

o Трудности при написании либо чтении

o Нарушение периферических и центральных рефлексов (включая утрату рвотного либо кашлевого рефлекса)

o Патологические рефлексы (к примеру, стопный рефлекс Комы и коматозные состояния Бабинского)

o Нарушения зрения (расплывчатость, двоение в очах, выпадение полей зрения)

· Нарушения дыхания:

o Храпящее, «хрюкающее» дыхание прямо до полной обструкции дыхательных путей

o Может иметь место нейрогенный отек легких

o Патологические типы дыхания:

§ типа Чейна-Стокса: чередующиеся эпизоды гипервентиляции и апноэ. Может наблюдаться при метаболических нарушениях, билатеральной нефункциональности коры огромных полушарий, вклинении височной Комы и коматозные состояния толики, завышенном ВЧД.

§ Гипервентиляция (тип Куссмауля): нередкое глубочайшее дыхание. Может встречаться при гипоксии\ишемии, кетоацидозе, повреждении нижних отделов среднего мозга, повреждении ствола мозга либо покрышки среднего мозга.

§ Пост-гипервентиляционное апноэ: повреждение фронтального мозга.

§ Атактическое дыхание (дыхание Биота) - нерегулярная глубина и частота: может быть вызвано аномалиями в продолговатом мозге и Комы и коматозные состояния являться симптомом надвигающейся остановки дыхания.

§ Апноэ: («хватание воздуха ртом», остановка дыхания) указывает вовлеченность моста

§ Феноминальное дыхание (дискоординация меж грудной и брюшной полостью) может указывать на слабость диафрагмы.

o Кроме полной утраты сознания и развития арефлексии, соответствующие конфигурации дыхания возникают по мере усугубления тяжести комы. При декортикации наблюдают Комы и коматозные состояния патологический тип дыхания Чейна-Стокса, при децеребрации появляется тип дыхания Куссмауля и редчайшие, поверхностные вдохи в оканчивающей стадии. Параллельно меняются характеристики гемодинамики: прогредиентное понижение АД и частоты сердечных сокращений.

· Температурная реакция: гиперпирексия может быть центрального генеза, но более нередко связана с заразой либо вегетативной дистонией. Гипотермия может находиться при шоке, нарушениях функции Комы и коматозные состояния гипоталамуса либо при неадекватных мерах по согреванию пациента (к примеру, при транспортировке).

· Оценка функции сердечно-сосудистой системы включает измерение ЧСС и АД. При нарушении сознания может иметь место:

o Тахикардия

o Брадикардия (нередко является поздним и пре-терминальным симптомом)

o Гипотония может иметь место при всеохватывающей травме (в особенности спинальной Комы и коматозные состояния)

o Гипертензия может быть предпосылкой либо следствием острой неврологической патологии. Нередко связана с ажитацией либо болевым синдромом либо может быть обусловленной тяжеленной неврологической травмой (в особенности у пациентов с глубоко нарушенным сознанием).

o Гипертензия и\или брадикардия могут быть поздним симптомом резко завышенного ВЧД.

o Конфигурации на ЭКГ: ишемические Комы и коматозные состояния конфигурации могут быть при субарахноидальном либо внутримозговом кровоизлиянии. Томная ишемия миокарда, нарушения ритма (приступ Адама-Стокса) могут вызвать нарушения сознания. Приобретенная фибрилляция предсердий может быть связана с тромбоэмболией.

· Оценка глазной симптоматики:

o позиция глаз в покое: девиация (1-го либо обоих глаз), спонтанные движения глазных яблок, нистагм

o Корнеальный Комы и коматозные состояния рефлекс: отсутствие свидетельствует о глубочайшей коме

o Движения глазных яблок:

§ Окулоцефалический рефлекс (глаза куколки): проверяется исключительно в случаях, когда исключена травма шейного отдела позвоночника. Веки малыша держат открытыми и стремительно поворачивают голову поначалу в одну сторону, позже в другую. Положительный ответ: отклонение глаз в обратную сторону (если голова поворачивается на право Комы и коматозные состояния, глаза отклоняются на лево). Указывает отсутствие вовлечения в патологический процесс ствола мозга.

§ Вертикальные движения глаз: резкие сгибания и разгибания шейки. Положительный ответ наблюдается, когда глаза движутся ввысь при сгибании шейки и вниз при разгибании шейки.

§ Окуловестибулярный рефлекс: производится только у деток в глубочайшей коме (тест может вызвать дискомфорт, дистресс Комы и коматозные состояния и рвоту у малыша в сознании). Нужно убедиться, что слуховая мембрана интактна и внешний слуховой проход проходим перед инстилляцией в слуховой проход ледяной воды (до 50-60 мл). Обычный ответ (при отсутствии повреждения ствола мозга): содружественное отклонение глаз в сторону раздражения. Было показано, что у всех малышей, у каких Комы и коматозные состояния отсутствовал данный рефлекс, имелась погибель мозга. Так же данное состояние диагностировалось у 50% малышей с модифицированным и у 25% с обычным окуловестибулярным рефлексом.

o Реакция зрачка. Реакция зрачка на свет содержит в себе несколько путей: афферентный путь через зрительный нерв и эфферентный путь, включающий симпатические и парасимпатические нервные волокна. Транстенториальное вклинение вызывает Комы и коматозные состояния компрессию парасимпатических волокон III пары черепных нервишек, что проявляется ипсилатеральным расширением зрачка с отсутствием реакции на свет. Если расширение обоих зрачков не связано с медикаментозным либо токсическим воздействием, то оно является результатом двухстороннего сдавления III пары черепных нервишек либо тяжеленной ишемии\гипоксии мозга.

o Размер зрачка. Точечный зрачок, связанный Комы и коматозные состояния с повреждением моста (pontine), изредка встречается у деток. Почаще в случае миоза (суженного зрачка) нужно исключить воздействие опиатов, фенотиазинов, алкоголя, барбитуратов, вальпроатов. Ипсилатеральное сужение зрачка, ассоциированное с птозом века, энофтальмом и дисгидрозом (нарушением потоотделения) на пораженной стороне лица (синдром Горнера) может быть ранешным симптомом транстенториального вклинения либо повреждения Комы и коматозные состояния гипоталамуса с нарушением симпатического пути иннервации.

o Реакция зрачка и корнеальный рефлекс коррелируют с тяжестью комы. Было показано, что 77% малышей с двухсторонним расширением зрачка без фотореакции имели погибель мозга.

o Осмотр глазного дна. Должны употребляться только мидриатики недлинной продолжительности деяния. Кровоизлияние на глазном деньке подразумевает возможность наличия и других Комы и коматозные состояния интракраниальных кровоизлияний и возможность травматического повреждения мозга.

§ Отек соска зрительного нерва - довольно надежный симптом внутричерепной гипертензии. Изредка определяется в 1-ые 24-48 часов острого увеличения ВЧД. Папиллит тяжело отдифференцировать от отека. Это может время от времени наблюдаться при энцефалите (в особенности в случаях вируса герпеса и микоплазмы).

Клинические обследования малыша с наточенными Комы и коматозные состояния неврологическими неуввязками, обычно, включают 2 категории исследовательских работ: диагностические исследования и «дополнительные» обследования, предоставляющие информацию об хорошей поддерживающей терапии.

Лабораторный минимум:

1. Газы крови (гипоксемия, гиперкарбия, ацидемия)

2. Общий анализ крови

3. Коагулограмма (в особенности у пациентов, получающих антикоагуляционную терапию, при подозрении на печеночную дефицитность), электролиты, осмолярность плазмы

4. Характеристики азотемии, печеночные испытания

5. Уровень гликемии, кетоновые Комы и коматозные состояния тела (по свидетельствам)

6. Посев крови, мочи, мокроты при подозрении на заразный процесс. С-реактивный белок.

7. Определение группы крови при травме либо риске кровотечения

8. Уровень алкоголя и испытания на уровень вероятных токсинов при подозрении на отравление.

9. ЭКГ

10. Рентгенография органов грудной полости

Люмбальная пункция (ЛП). Так как бактериальный менингит является одной из более нередких обстоятельств детской Комы и коматозные состояния летальности, люмбальная пункция должна производиться при мельчайших подозрениях на менингит. Существует риск появления тенториального вклинения при выполнении ЛП у деток с менингитом. И предсказать развитие данного отягощения очень тяжело. Показания к люмбальной пункции целенаправлено определять вместе с доктором неврологом либо нейрохирургом.

Относительные противопоказания для проведения ЛП у малыша в коматозном Комы и коматозные состояния состоянии.

Нарушенный уровень сознания и наличие симптомов:

· Завышенного ВЧД либо отека мозга

· Очаговая неврологическая симптоматика либо наличие больших повреждений на КТ

· Начинающееся конусовидное изменение зрачка

· Нестабильное АД и ЧСС

· Заразные поражения кожи в месте предполагаемой ЛП

· Доказанная коагулопатия

· Острая менингококковая зараза до стабилизации состояния.

Инструментальная диагностика.

Проведение дополнительных способов обследования показано в случаях, когда Комы и коматозные состояния исходные лабораторные анализы не посодействовали в установке диагноза либо в случаях подозреваемого структурного повреждения мозга.

УЗИ обследование показано для обнаружения огромных интракраниальных аномалий (в особенности внутрижелудочковых кровоизлияний и гидроцефалии) у новорожденных и деток ранешнего грудного возраста. Наименее чувствителен, чем КТ, в диагностике не очень больших, но клинически важных Комы и коматозные состояния, повреждений (таких как локальные кровоизлияния, маленькие паренхиматозные кровоизлияния, субдуральные скопления либо симптомы диффузного гипоксически-ишемического повреждения мозга).

Компьютерная томография. Критическая КТ у малыша в коматозном состоянии показана для: определения патологии, нуждающейся в проведении критического оперативного вмешательства (большие повреждения, острая гидроцефалия); для оценки признаков отека мозга и, может быть, завышенного ВЧД.

ПОКАЗАНИЯ Комы и коматозные состояния ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КТ ГОЛОВЫ.

Ø Немедля (после стабилизации состояния хворого):

· Травма головы с наличием хотя бы одно из последующих клинических признаков:

o Сниженный уровень сознания (ШКГ<13)

o Понижение уровня сознания в динамике

o Локальные неврологические симптомы

o Судороги

· Срочно.

· Травма головы со перепутанным сознанием, сонливостью, неврологическими нарушениями, длящимися более 2 часов

· Травма головы Комы и коматозные состояния с персистирующей головной болью либо выраженной тошнотой и рвотой

· Подозрение на перелом черепа либо основания черепа, проникающую либо открытую травму черепа

· Новенькая либо не поддающаяся объяснению конвульсивная активность

· Анамнез, предполагающий наличие субарахноидального кровоизлияния, менингита либо энцефалита

· Подозрение на инфаркт либо другой неврологический недостаток центрального генеза

· Амнезия либо утрата сознания, в особенности у пациентов с тромбоцитопениями Комы и коматозные состояния либо находящихся на антикоагулянтной терапии (к примеру, варфарином)

· Механизм травмы «высокого риска»

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет ряд преимуществ перед КТ: наименьшее облучение, большая чувствительность к изменениям скорости кровотока, отеку, кровоизлиянию и нарушениям миелинизации, позволяет четче дифференцировать белоснежное и сероватое вещество, четче визуализировать анатомические структуры задней черепной ямки, позволяет Комы и коматозные состояния различить цитотоксический и вазогенный отек, возможность комбинирования с магнитно-резонансной спектроскопией для измерения метаболитов в мозге.

Электрофизиология (Электроэнцефалография).

Проведение ЭЭГ может быть полезно в случаях, когда клиническая оценка затруднена из-за использования седативных препаратов, гипнотиков либо миорелаксантов. Во время острой фазы заболевания это может предоставить информацию о тяжести и распространенности Комы и коматозные состояния нарушений функции коры мозга, наличии конвульсивной активности и даже установить диагноз.

Во время острой энцефалопатии ЭЭГ обычно указывает различную степень неспешной активности. Зависимость меж нарастающей тяжестью энцефалопатии и ухудшающейся картины на ЭЭГ может быть разграничена (описана) как:

· Обычная для возраста

· Пограничная к норме для возраста

· Аномальная для возраста: находится в зависимости Комы и коматозные состояния от частоты и амплитуды неспешной активности (зависимо от степени углубления нарушений доминирующая ЭЭГ активность замедляется - от 4-6 циклов \сек до 0,5-2 циклов\сек либо наименьшей амплитуды, <μV, потом прерывающийся)

· Паттерн «Вспышка-подавление» (Suppression-burstpattern) – перемежающиеся периоды активности и молчания.

· Электроцеребральная инактивность (биоэлектрическое молчание) – отсутствие электронной активности.

Продленная ЭЭГ в критериях ОРИТ Комы и коматозные состояния в особенности полезна для диагностики событий, носящих интермитирующий нрав (к примеру, конвульсивная активность); если аномальная двигательная активность связана с аномалиями на ЭЭГ; для подбора дозы барбитуратов при терапии данными продуктами для определения хотимого уровня угнетения активности мозга.

Исцеление

При наличии показаний у хворого с нарушенным уровнем сознания нужно проведение реанимационных Комы и коматозные состояния мероприятий по принципу АВС. На момент первичного осмотра либо поступления в отделение насыщенной терапии нужно уделить внимание оценке проходимости дыхательных путей и эффективности функции дыхания.

Дыхательная дефицитность (ДН) может быть основной предпосылкой летальности в острую фазу повреждения мозга. ДН может быть вторичной (обусловленной понижением либо отсутствием защитных рефлексов Комы и коматозные состояния со стороны дыхательных путей, мышечной слабостью, нарушением «респираторного драйва» либо наличием аспирации). Нужна стремительная оценка проходимости дыхательных путей, рефлексов, самостоятельных попыток дыхания, эффективность газообмена. На исходных шагах нужна дотация кислорода через маску.

Показания для эндотрахеальной интубации:

· Сниженный уровень сознания (ШКГ <9)

· Резвое прогрессирование нарушения сознания

· Симптомы завышенного ВЧД

· Отсутствие защитных рефлексов Комы и коматозные состояния дыхательных путей, высочайший риск аспирации крови либо рвотных масс

· Лицевая либо шейная травма, представляющая риск для дыхательных путей

· Гипоксемия, гиперкапния, патологические типы дыхания либо выраженное тахипноэ

· Гиповентиляция

· Шок

· Необходимость проведения короткосрочной гипервентиляции

· Некупируемая конвульсивная активность

Эндотрахеальная интубация должна производиться квалифицированным спецом, в очень недлинные сроки (так как отсрочка в проведении может ухудшить гипоксемию либо прирастить ВЧД, что в Комы и коматозные состояния свою очередь приведет к более томному повреждению мозга). У всех пациентов при проведении интубации рекомендуется проведение резвой поочередной индукции анестезии.

Исходные задачки ИВЛ: избегать гипоксемии, достижение нормокапнии (избегать гиперкапнии и гипокапнии), избегать гипервентиляции (хотя могут потребоваться краткосрочные периоды гипервентиляции для понижения завышенного ВЧД). В эталоне раО2 должно поддерживаться >13 kPa и Комы и коматозные состояния раСО2-4,0-4,5 kPa. Наличие отека легких может востребовать более больших цифр РЕЕР (но следует держать в голове, что высочайшие уровни РЕЕР могут повысить и уровень ВЧД). Аспирация и развитие легочной инфекции приемлимо для нездоровых с нарушенным уровнем сознания, потому должен проводиться активный диагностический поиск в отношении данных осложнений.

Возвышенное положение Комы и коматозные состояния головного конца кровати (30-45°) уменьшает риск аспирации и улучшает церебральный венозный мелкие камешки.

Большая часть интубированных и вентилируемых пациентов нуждается в проведении седативной терапии. Рекомендуется использовать препараты с недлинной длительностью деяния (к примеру, пропофол) для проведения повторяющейся переоценки уровня сознания. Может потребоваться более глубочайшая седация, чтоб избежать кашля, рвоты (что Комы и коматозные состояния может увеличивать ВЧД). Рекомендуется избегать предназначения фармацевтических препаратов, повышающих ВЧД (к примеру, кетамин).

Внедрение мышечных релаксантов может потребоваться при проведении интубации, вероятных транспортировок либо проведения КТ, МРТ. Но следует держать в голове, что внедрение препаратов данной группы может маскировать наличие конвульсивного синдрома. Потому при использовании релаксантов нужно рассматривать Комы и коматозные состояния одновременное внедрение антиконвульсантов (пропофол либо мидазолам).

Показания к трахеостомии варьируют в разных целительных учреждениях, но проведение данной манипуляции должно рассматриваться у всех пациентов, получающих долгосрочную ИВЛ.

Нужно исключение\устранение пневмо- и гематоракса.

· Инфузионная терапия.

При оказании неотложной помощи пациенту с нарушенным уровнем сознания нужно обеспечение надежного внутривенного Комы и коматозные состояния сосудистого доступа.

Одним из основных принципов терапии является проведение мероприятий, направленных на недопущение гипотонии. АД должно поддерживаться на цифрах, близких к возрастной норме (с помощью инфузионной терапии либо внедрением инотропных и вазопрессорных препаратов).

Важен контроль за уровнем натрия и осмолярностью плазмы, потому что из-за синдрома неадекватной секреции антидиуритического гормона Комы и коматозные состояния может развиться гипонатриемия.

Лишная инфузионная терапия, в особенности в критериях артериальной гипотонии, может существенно ухудшить отек мозга. С другой стороны ограничение объема инфузионной терапии приводит к уменьшению внутрисосудистого объема, понижению кровяного давления и, соответственно, понижению перфузионного давления в мозговой ткани. У малышей грудного возраста в качестве раствора для инфузионной Комы и коматозные состояния терапии рекомендованы смеси глюкозы, содержащие 0,9% NaCl, у малышей более старшего возраста – физиологический раствор.

Должен строго контролироваться баланс воды. Минимум каждые 12 часов должен определяться уровень электролитов в плазме крови.

Нужен серьезный контроль уровня глюкозы в крови. В случаях наличия комы неясной этиологии, до результатов анализов уровня гликемии, КЩС рекомендуется в Комы и коматозные состояния\в введение глюкозы из расчета 0,25 гр\кг.

· Гипогликемия может развиваться в острую фазу заболевания, в особенности у новорожденных малышей, и может ухудшать неврологические нарушения.

· Гипергликемия может развиваться в ответ на стресс и может быть ассоциировано с худшим выходом по неврологическому статусу.

Вместе с введением глюкозы у хворого с комой неявного генеза Комы и коматозные состояния рекомендуется введение налоксона (внутривенно, внутримышечно либо через интубационную трубку; 0,01 мг\кг. Если в течение 1 минутки эффект отсутствует дополнительно вводят 0,3 мг\кг. Неэффективность повторного введения свидетельствует против отравления наркотическими субстанциями); при способности отравления бензодиазепинами – введение флумазенила (5 мкг\кг, повторные введения до общей дозы - 40 мкг\кг. Может употребляться продленная инфузия Комы и коматозные состояния – 2-10 мкг\кг\час).

При подозрении на энцефалопатию Вернике нужно введение тиамина.

· Нутритивная поддержка.

Питание пациента должно быть начато как можно ранее. Совершенно в 1-ые 24-48 часов от момента поступления должно быть начато энтеральное введение нутриенов. У пациентов с ЧМТ не должен употребляться назогастральный зонд (проводится орогастральное зондирование).

Парез желудка развивается Комы и коматозные состояния довольно нередко у пациентов с острой мозговой травмой. В таких случаях рекомендовано внедрение прокинетиков либо установка питающих катетеров за постпилорический отдел желудка. Исключительно в случае невозможности проведения энтерального кормления питание следует назначать парентерально.

Прогноз

Пророчество финала комы обосновано необходимостью рассредотачивания целительных ресурсов, ограничением насыщенных мероприятий в безвыходных случаях. В текущее время Комы и коматозные состояния не существует четкого набора клинических симптомов, кроме таких при погибели мозга, с уверенностью предсказывающих финал комы. У деток и подростков могут появляться ранешние угрожающие клинические признаки, к примеру патологические стволовые рефлексы, но в ряде всевозможных случаев происходит регресс симптоматики. Детки владеют выраженной способностью компенсации повреждений мозга, потому определение Комы и коматозные состояния прогноза на высоте коматозного состояния очень затруднено, а все прогностические шкалы могут иметь только ориентировочное значение.

На большенном материале нездоровых с черепно-мозговыми травмами было показано, что 95% летальность отмечалась у нездоровых, у каких через 6 ч после начала комы отсутствовали зрачковые реакции и рефлекторные отличия глазных яблок, 91% — если зрачки переставали реагировать Комы и коматозные состояния на свет в течение 24 ч (хотя в 4% случаев финал был подходящий). Прогнозирование при комах нетравматического происхождения является более затруднительным вследствие гетерогенности болезней, вызвавших развитие комы. Имеются наблюдения, что неблагоприятными признаками в 1-ые часы после начала насыщенной терапии являются отсутствие хоть какой пары зрачковых реакций, роговичного либо окуловестибулярного Комы и коматозные состояния рефлекса. Через один день после начала комы данные симптомы, также неспособность открыть глаза и падение мышечного тонуса являются неблагоприятными прогностическими факторами, наличие же этих симптомов через 3 денька свидетельствует о еще больше худшем прогнозе.

Продолжительность выхода из комы может значительно варьироваться по времени: от практически моментального и полного восстановления сознания Комы и коматозные состояния и высших нервных функций до многомесячного либо долголетнего процесса, который также может окончиться как полным восстановлением функций ЦНС, так и тормознуть в хоть какой период с сохранением стойкого неврологического недостатка. Для восстановления функции ЦНС нередко требуются месяцы и годы активной реабилитационной терапии.

Различают последующие этапы выхода из комы:

· вегетативное состояние Комы и коматозные состояния (без помощи других обеспечиваются спонтанное дыхание, кровообращение, пищеварение на мало достаточном для жизни уровне);

· апаллический синдром (от лат. pallium - плащ). Отмечается хаотичная смена сна и бодрствования. Пациент открывает глаза, но взор не фиксирует. Фотореакция зрачков жива. Мышечный тонус повышен. Имеются проявления тетрапареза либо плегии. Определяются патологические рефлексы Комы и коматозные состояния - пирамидные знаки. Самостоятельных движений нет. Отмечается деменция. Функция сфинктеров не контролируется;

· акинетический мутизм - двигательная активность несколько увеличивается, нездоровой фиксирует взор, смотрит за предметами, соображает легкую речь, команды. Отмечаются чувственная тупость, маскообразное лицо. Самостоятельной речи нет. Нездоровой неопрятен;

· восстановление словесного контакта. Речь небогатая, односложная. Нездоровой дезориентирован, дементен, чувственно расторможен (почаще отмечаются плаксивость Комы и коматозные состояния либо злость, злобность, пореже - эйфория); довольно стремительно истощается, утомляется. Часто наблюдаются булимия, полидипсия из-за утраты чувства насыщения. Может быть частичное восстановление способностей опрятности;

· восстановление вербальных функций, памяти, речи, ума. Прогностическое значение имеют позы, которые становятся ясными через 2-3 нед после развития комы:

· декортикация - согнутые верхние и разогнутые нижние Комы и коматозные состояния конечности (поза боксера);

· децеребрация - разогнутые руки и ноги, гипертонус мускул, в традиционном варианте - до опистотонуса. (Эти позы показывают уровень повреждения мозга, преодоление которого в следующем будет даваться с огромным трудом).

Литература

1. BeedM., ShermanR., MahajanR. Emergencies in critical care. Oxford, 2007.

2. ClineD.M., MaO.J., Cydulka R.K.et al. Tintinalli's Emergency Комы и коматозные состояния Medicine Manual. 7th edition. American College of Emergency Physicians, 2012.

3. BarryP., MorrisK., Ali T. “Paediatric Intensive Care”, Oxford, 2010.

4. Марино Пол Л. Насыщенная терапия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

5. СелбстС.М. Секреты неотложной педиатрии. – М.: МЕДпресс-информ, 2006.

6. IllingS., ClaßenM. Klinikleitfaden Pädiatrie. 8 Auflage. Elsevier, München, 2009.

7. Насыщенная терапия в педиатрии Комы и коматозные состояния. Под ред. Дж. П. Моррея, - М.: Медицина, 1995.

8. Малая мед энциклопедия: В 6 т. АМН СССР. Гл. ред. В.И. Покровский. — М.: Русская энциклопедия. 1991-96 гг.

9. ЛонгморМ. Оксфордский справочник по медицинской медицине. М.: Двучлен. Лаборатория познаний, 2009.

10. К.Олман, А.Уилсон. Оксфордский справочник по анестезии. М.: Двучлен. Лаборатория познаний, 2009


komitet-300.html
komitet-ga-pri-ministerstve-transporta-i-kommunikacij-rk.html
komitet-gosudarstvennogo-kontrolya-nacionalnoe-sobranie-12-sovet-respubliki-12.html